1. Giải phẫu thận:
1.1. Kích thước và vị trí:
Thận trái
|
Thận phải
| |
Kích thước
|
- Dày 3cm, ngang 6cm, cao 12cm, nặng 150gam.
| |
Rốn thận đối chiếu lên thành bụng trước
|
- Ngang mức môn vị cách đường trắng giữa 4cm.
|
- Cao hơn một chút
|
Rốn thận đối chiếu lên thành bụng sau.
|
- Ngang mức mỏm ngang đốt LI, hay giao giữa khối cơ dựng gai và bờ dưới sườn XII.
|
- Cao hơn một chút
|
Đầu trên
|
- Bờ trên xương sườn XI.
|
- Bờ dưới xương sườn XI.
|
Đầu dưới
|
- Cách điểm cao nhât mào chậu 3cm.
|
- Cách điểm cao nhất mào chậu 5cm.
|
1.2. Mạc thận:
- Gồm 2 lá:
+ Lá sau hoà vào mạc cơ thắt lưng đến bám vào thân đốt sống.
+ Lá trước đi trước bó mạch thận và ĐMC rồi liên tiếp với lá trước thận đối diện. Do lá trước dính vào cuống thận và tổ chức liên kết quanh mạch máu rốn thận nên hai ổ thận không thông nối với nhau.
- Mạc thận được ngăn cách với bao xơ của thận bởi một lớp mỡ gọi là lớp mỡ quanh thận.
1.3. Liên quan:
Thận phải
|
Thận trái
| |
Phía trước
|
- Đầu trên: tuyến thượng thận.
- Bờ trong: tá tràng, TMC.
- Mặt trước đại tràng lên, gan, ruột
|
- Đầu trên: tuyến thượng thận.
- Mặt sau dạ dày, đuôi tụy, lách, góc đại tràng trái và đại tràng xuống, ruột.
|
Phía sau.
|
Xương sườn XII chia làm 2 tầng:
- Tầng ngực ở trên: liên quan chủ yếu với xương sườn XI, XII, cơ hoành, góc sườn hoành của màng phổi.
- Tầng thất lưng ở dưới: liên quan vớ các khối cơ ở lưng.
| |
Phía trong.
|
- Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm.
- Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, phần trên niệu quản, tĩnh mạch chủ dưới bên phải và ĐMC bụng bên phải.
| |
1.4. Động mạch:
- Tách ra từ ĐMC bụng dưới ĐM mạc treo tràng trên, đối chiếu lên cột sống: nguyên uỷ khoảng ngang thân LI.
- Khi phẫu thuật lấy sỏi bể thận thường rạch phía sau vì phí sau ít các nhánh ĐM.
- Giữa các vùng phân bố của các nhánh ĐM thận trước và sau có một vùng rất ít mạch máu chi phối gọi là đường Hyrtl là một đường cong cách bờ ngoài về phía sau 1cm – thường rạch theo đường này để lấy sỏi.
2. Niệu quản.
- Đường kính 5mm khi căng, dài trung bình 25 – 28cm chia làm 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu hông.
- Niệu quản có 3 chỗ hẹp: chỗ nối bể thận – niệu quản, chỗ bất chéo ĐM chậu, nơi đi vào thành bàng quang.
- Niệu quản đoạn bụng: Đi từ bể thận tới đường cung xương chậu
+ Phía sau liên quan với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối: bắt chéo ĐM chậu ở vị trí cách đường trắng giữa 4 – 5cm, ĐM chậu chung phân chia ngang mức góc nhô cách góc nhô 3.5cm bên phải và 4.5cm bên trái. Muốn tìm niệu quản tìm chỗ bắt chéo ĐM tức các góc nhô hay đường trắng giữa khoảng 4.5cm.
+ Phía trước niệu quản được phúc mạc che phủ, có ĐM tinh hoàn hay ĐM buồng trứng bắt chéo phía trước.
+ ở trong niệu quản liên quan TMC dưới bên trái và với ĐMC bụng bên phải.
- Niệu quản chậu hông: từ cung xương chậu tới bàng quang. Niệu quản đoạn này đi cạnh ĐMC trong rồi chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên chậu tới nền chậu chỗ gai ngồi niệu quản vòng ra trước vào trong để tới bàng quang.
3. Sinh ly thận.
3.1. Đơn vị thận.
- Là nephron gồm có tiểu cầu thận và tiểu quản (OLX, OLG, Henle, OG).
- Về chức năng nephron chia ra làm: nephron vỏ chiếm 70% thiên về chức năng bài suất, nephron tuỷ 30% thiên về chức năng hấp thu.
- Thông thường chỉ 25% số nephron hoạt động là đảm bảo cho chức năng của cơ thể.
3.2. Bộ máy cận tiểu cầu:
Gồm phần OLX tiếp giáp với ĐM đến và ĐM đi của tiểu cầu thận và một phần của tiểu cầu. Cấu trúc này chủ yếu nằm ở nephron vỏ, gồm các loại tế bào sau:
- Tế bào macula densa: tế bào của OLX vừa là TB nhận cảm vừa là TB chế tiết.
- Tế bào cận tiểu cầu (tế bào có hạt có nhiều ở ĐM đến) trong TB có chứa nhiều rennin không hoạt động.
- Tế bào lacis: nằm rải rác có tính thực bào.
3.3. Hệ mạch máu.
- ĐM đi chia thành hệ mao mạch bao quanh tiểu quản làm nhiệm vụ tái hấp thu.
- 80 – 90% máu cung cấp cho vùng vỏ, mặt khác các tế bào vùng vỏ không có khả năng chuyển hoá yếm khí nên lưu lượng tuần hoàn giảm thiếu O2 thì vùng vỏ dễ bị RLCN hơn vùng tuỷ.
3.4. Qui trình tạo thành nước tiểu.
3.4.1. Quá trình siêu lọc: do 2 yếu tố chi phối là màng siêu lọc và áp lực lọc.
- Màng siêu lọc gồm 3 lớp: tế bào nội mô, màng nền có các lỗ tích điện âm, lớp TB biểu mô bao Bowman.
- áp lực lọc là tổng hợp của các áp lực sau:
+ áp lực máu mao mạch cuộn mạch (GP – glomerular pressure) bình thường: 60mmHg.
+ áp lực keo huyết tương mao mạch cuộn mạch ( GCP – glomerular colloid osmotic pressure): 32mmHg.
+ áp lực trong khoang Bowman (CP – capsular pressure): 18mmHg.
FP = GP – (GCP + CP) = 10mmHg.
Muốn có dịch siêu lọc FP phải lớn hơn 0. Tổng số lượng dịch siêu lọc 170 – 180l/24h.
- Những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình siêu lọc:
+ Cơ chế tự điều hoà mức lọc cầu thận của bộ máy cận tiểu cầu: Khi lưu lượng cầu thận giảm sẽ tăng tái hấp thu Na+, Cl ở nhánh lên quai Henle, khi đó tế bào nhận cảm Macula densa ở OLX sẽ nhận được sự giảm nồng đọ Na+, Cl nó sẽ kích thích làm giãn ĐM đến và kích thích tế bào cận tiểu cầu tiết rennin mà kết quả là làm co ĐM đi, sẽ làm tăng mức lọc cầu thận.
+ Cơ chế điều hoà của hệ thần kinh giao cảm: có các thụ thể ở cơ trơn thành ĐM thụ cảm với chất trung gian hoá học của hệ giao cảm, khi hệ thần kinh giao hưng phấn hay ức chế sẽ làm thay đổi lưu lượng tuần hoàn qua thận.
+ Sự biến đổi áp lực lọc khi có sự biến đổi của HA động mạch, áp lực keo của huyết tương và áp lực trong bao.
+ Sự biến đổi cấu trúc màng siêu lọc.
3.4.2. Quá trình tái hấp thu: theo 2 cơ chế vận chuyển tích cực và khuyếch tán theo con đường: ống thận -> dịch gian bào -> mao tĩnh mạch ống thận.
- Tái hấp thu ở OLG: khoảng 80% các chất được hấp thu ở đây, vì vậy khi vào quai Henle nước tiểu vẫn đẳng trương.
+ Tái hấp thu Glucose: theo cơ chế vận chuyển tích cực phụ thuộc nồng độ glucose trong máu.
+ Tái hấp thu HCO3-: theo cơ chế vận chuyển tích cực liên quan đến cacbonanhydrase (CA).
+ Tái hấp thu protein và aa: hấp thu hoàn toàn ở OLG theo cơ chế ẩm bào.
+ Tái hấp thu: Na+ khuyếch tán, K+ theo cơ chế vận chuyển tích cực, Cl theo gradien nồng độ.
+ Tái hấp thu nước: theo các chất có áp lực thẩm thấu cao đã được hấp thu: Na, K, Cl…
+ Tái hấp thu ure: do nước được tái hấp thu làm nồng độ ure trong ống thận cao hơn nồng độ trong dịch gian bào nên nó được tái hấp thu theo cơ chế khuyếch tán theo gradient nồng độ.
- Tái hấp thu ở quai Henle: 25%Na, 15% nước.
+ Dịch gian bào quanh quai Henle rất ưu trương mặt khác nhánh xuống và đoạn đầu nhánh nên mỏng cơ tính thấm cao với nước và ure, nhưng nó không cho Na+ đi qua
+ Tới nhánh lên quai Henle dày hơn dịch trong quai rất ưu trương Na+ được vận chuyển tích cực , vì thế tới OLX nước tiểu nhược trương.
- Tái hấp thu ở OLX: phụ thuộc vào 2 yếu tố cơ bản là nhu cầu của cơ thể và chất lượng nước tiểu qua đó.
+ Tái hấp thu nước nhờ ADH nhờ cơ chế chủ động. ADH thông qua AMP vòng hoạt hóa ezym hyaluronidase trong phản ứng thuỷ phân acid hyaluronic để mở rộng lỗ màng trong quá trình vận chuyển nước.
+ Tái hấp thu Na+: theo cơ chế khuyếch tán có chất mang và vận chuyển tích cực ở màng bên và màng đáy nhờ aldosterol: hormone tuyến vỏ thượng thận hormone này kích thích tế bào ống lượn tổng hợp protein thông qua hoạt hoá hệ gen: protein này là protein tải và protein enzym tham gia vào vận chuyển tích cực Na+.
+ Tái hấp thu HCO3-: thụ động như ở OLG.
3.4.3. Quá trình bài tiết tích cực.
- Bài tiết H+: do tế bào ống thận thực hiện. Sự bài tiết phụ thuộc nồng độ CO2 máu.
- Bài tiết NH3: do tế bào ống thận tạo rat ham gia vào quá trình đào thải H+.
- Bài tiêt K+ở OLX nhờ tác dụng của aldosterol… và một sỗ chất khác.
3.5. Thận điều hoà cân bằng kiềm toan máu:
3.5.1. Bài tiết H+: theo cơ chế khuyếch tán và chủ yếu là vận chuyển tích cực: tại tế bào ống thận CO2 + H2O - > H2CO3 dưới xúc tác của CA. Sau đó H2CO3 phân ly thành H+ và HCO3-. H+ được vận chuyển tích cực qua màng tế bào có sự trao đổi với Na+. Tại ống thận H+ tác dụng với hệ thống đệm của phosphate và acid hữu cơ yếu để đào thải ra ngoài. Còn NaHCO3 vào dịch gian bào và vào lòng mạch.
'3.5.2. Tái hấp thu HCO3-: khuyếch tán một phần và chủ yếu theo cơ chế vận chuyển tích cực không phải trực tiếp mà thông qua CO2: trong lòng ống lượn HCO3- + H+ ->H2CO3 ->H2O + CO2. CO2 khuyếch tán vào tế bào ống thận xảy ra quá trình như phần 1. HCO3- được tạo ra hâp thu vào dịch gian bào và vào máu.
3.5.3. Tổng hợp và bài tiết NH3: do tế bào ống thận tổng hợp chủ yếu từ glutamine -> NH3 tạo ra được khuyếch tán vào lòng ống thận. Đây là cơ chế quan trọng đào thải H+, thông qua tạo ra NH3.
3.6. Thận điều hoà các yếu tố khác:
Thận điều hoà cân bằng nước điện giải chính là điều hoà cân bằng thể tích - áp suất thẩm thấu dịch ngoại bào. Các quá trình siêu lọc, tái hấp thu, bài tiết tích cực là thể hiện sự điều hoà cân băng nước điện giải của thận.
3.6.1. Điều hoà cân bằng điện giải.
- Ion Na+: chiếm 90% ion dịch ngoại bào quyết định áp suất thẩm thấu dịch ngoại bào.
+ OLG: 60 – 80% được hâp thu chủ yếu là vận chuyển tích cực, một phần khuyếch tá
+ Henle: tái hâp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực ở phần lên.
+ OLX: tái hâp thu ngược gradient nồng độ dưới tác dụng của aldosterol và ở đây mới thực sự mang y nghĩa điều hoà - vì sự hấp thu theo nhu cầu cơ thể theo cơ chế phản xạ thần kinh thể dịch - ảnh hưởng đến sự bài tiết aldosterol.
- K+: được hấp thu gần như hoàn toàn ở OLG thông qua quá trình vận chuyển tích cực nhờ cấu trúc nằm ở phía màng đỉnh và đáy của OLG. Bài tiết tích cực ở OLX, nó quyết định nồng độ K+ dịch ngoại bào, sự điều hoà thông qua Aldosterol.
- Ca++, Mg++: liên quan đến hấp thu ở ruột và đào thải ở thận. Tại thận có quá trình tái hấp thu và bài tiết phụ thuộc vào nồng độ các ion này trong máu. PTH hormone cận giáp làm tăng đào thải Ca++, Calcitonin hormone giáp làm giảm đào thải Ca++.
- Cl: liên quan đến tác dụng hấp thu của Na+….
3.6.2. Điều hoà cân bằng nước.
- OLG 80%, Henle 5%: phụ thuộc vào sự tái hấp thu các chất có áp lực thẩm thấu cao.
- OLX 15%: phụ thuộc vào ADH tiết theo cơ chế phản xạ thần kinh thể dịch, nó giữ vai trò rất quan trọng trong điều hoà cân bằng nước liên quan đến thể tích dịch ngoại bào
3.6.3. Điều hoà HA:HA giảm hoạt hóa hệ thống RAA: Angiotensin II gây co mạch, Aldosterol tăng tái hấp thu Na+ hai yếu tố trên làm tăng HA.
3.6.4. Điều hoà sinh sản hồng cầu: khi lượng O2 máu giảm kích thích thận tạo ra erythrogenin là enzyme xúc tác tạo erythropoietin từ 1 glubolin do gan tổng hợp. Erythropoietin tác động lên tủy xương sinh tiền nguyên HC và tác động chuyển nhanh HC non thanh HC trưởng thành vào máu
3.6.5. Điều hoà qúa trình chống đông: sản xuất ra Urokinase huỷ fibrin làm tan cục máu đông.
4. Điều hoà chức năng thận.
- Phản xạ thần kinh thể dịch:
+ Phản xạ thụ thể thẩm thấu:Các thụ thể: ở ngoại vi nằm khắp các mô liên kết, thành mạch. ở trung ương nằm ở vùng dưới đồi. Khi áp lực thẩm thấu tăng các thụ thể bị kích thích tăng tiêt ADH, và kích thích trung khu dinh dưỡng gây cảm giác khát, khi áp lực thẩm thấu giảm các thụ thể này bị ức chế gây giảm tiết ADH và mất cảm giác khát.
+ Phản xạ thụ thể thể tích:
Các thụ thể nằm ở thành mạch phổi, thận, xoang ĐM cảnh và đậc biệt ở thành tâm nhĩ trái. Các thụ thể bị kích thích khi V dịch ngoại bào giảm kích thích vùng dưới đồi giải phóng CRH hormone này kích thích tuyến yên tiết ACTH -> kích thích tuyến thượng thận tiết aldosterol làm tăng tái hấp thu Na, khi Na+ máu tăng lại kích thích tiết ADH.
Lưu lượng tuần hoàn giảm kích thíc hệ RAA.
Thiếu O2 kênh vận chuyển Na, K bị rối loạn dẫn đến tăng K dịch ngoại bào gây tăng tiết aldosterol (cơ chế gặp trong suy tim)
Lưu lượng tuần hoàn qua thận tăng thì áp lực lọc tăng làm tăng lượng nước tiểu và ngược lại.
- Phản xạ thần kinh:
+ Nếu kích thích vào một số vùng của vỏ não có thể làm tăng hay giảm lượng nước tiểu.
+ Hệ thần kinh thực vật có thể làm tăng hay giảm lượng nước tiểu.
5. Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng thận.
- Đo gián tiếp:
+ Tính lượng đào thải của một chất trong nước tiểu 24 giờ: nó phụ thuộc vào chế độ ăn, chuyển hoá, cường độ hoạt động cơ bắp.
+ Thăm dò gián tiếp bằng cách đo nồng độ chúng trong máu: chính xác hơn.
+ Đo tỷ trọng nước tiểu:
Nếu đồng tỷ trọng cao: là giảm chức năng cầu thận trong khi chức năng cô đặc của ống thận vẫn bình thường gặp trong viêm cầu thận cấp hay mạn tính.
Nếu đồng tỷ trọng thấp: suy giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Trong xơ thận viêm cầu thận mạn.
- Đo trực tiếp:
+ Đo tốc độ lọc cầu thận: là lưu lượng nước tính bằng ml/phút được cầu thận lọc xang ống thận..
+ Đo hệ số thanh lọc của một chất: là thể tích huyết tương (ml) được thận lọc sạch chất đó trong một phút.
Áp dụng: trường hợp thông thường chỉ cần thăm dò gián tiếp, khi đã khẳng định có suy thận máo cần thăm dò trực tiếp nhằm đánh giá mức độ suy và giai đoạn để áp dụng chế độ điều trị.
